述职范文|医疗机构校验申请书（通用十二篇）

发表时间：2021-06-10

医疗机构校验申请书（通用十二篇）。

⍟ 医疗机构校验申请书 ⍟

医疗机构承诺

1．医疗机构承诺

栾城县卫生局：

向贵单位提交《医疗机构执业许可证》核验申请材料（申请表及相关附件）。我们在此郑重承诺，申请材料所涉文件真实有效，复印件与原件一致，因申请材料不真实造成的一切后果，我们将承担全部法律责任。

承诺：

（印章）

xx,xx,xx,xx,xx,xx,xx,xx,xx,xx,xx,xx, xx，xx，xx，xx，2。本书

为保障医疗安全，改善医患关系，加强行业自律，确保医疗行为安全、有效、经济。医疗机构在执业期间郑重承诺如下：

1．严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业； 积极接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、验证和延长有效期等手续；

二、将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和医务人员基本信息挂在显眼处的公示牌上。 按照物价部门相关规定，收取医疗费用，列明明细，开具收据；

3.保证本医疗机构的科室设置、人员、设备和营业用房

四、不开展超出注册诊疗对象范围的诊疗活动；

5、不得利用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不利用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；

6.按照《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《疾病管理规定》《书写礼记基本规定》等要求进行打印、书写，使用、保存病历、处方、门诊记录及各类检查单等医疗文件；

7.《管理办法》等相关管理规定，不得发布、播放、或张贴非法医疗广告；

8.《消毒管理办法》，做好传染病防控和疫情报告工作，落实医院感染管理。强>根据相关根据《医疗废物管理条例》的规定，做好医疗废物分类收运工作。

9.以诚信实践。 严格执行医疗质量管理相关规定，严禁过度检查、过度治疗、过度宣传等损害患者合法权益的行为。

我们将严格遵守此承诺，如有违反，我们愿意承担相应的法律责任并接受处罚。

承诺单位（盖章）法定代表人（签字）：

3．医疗机构依法执业承诺书

是维护全市医疗市场秩序，严厉打击无证执业，加强行业自律，营造公平、公正、有序守法的医疗环境，保障人民群众的医疗安全。本医疗机构认真学习了《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国法》《中国婴幼儿保健法》和《医疗废物管理条例》。及《消毒管理办法》等相关法律、法规和规章，并在实践中郑重承诺如下：

I．严格遵守有关法律法规和医疗技术规范，依法执业； 积极接受卫生部门的监督检查，依法办理执业登记、变更登记、注销登记、核验和有效期延长等工作。及时。

2.严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不得超出范围开展诊疗活动注册诊疗对象；

三、不利用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不利用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不得使用非执业医师资格证书、执业护士执业证书和未在卫生行政主管部门注册的人员；不得自带学徒从事诊疗活动；执业助理医师不得单独执业）。

四、严格按照《处方管理办法》的要求打印、书写、使用、保存处方、门诊日志等医疗文件；

5.遵守《医疗广告管理办法》等相关管理规定，不得发布、播放、张贴违法医疗广告；

6.法，建立健全传染病登记报告制度，认真填写传染病登记簿。 如发现疑似传染病患者，及时向市疾病预防控制中心报告。

9.严格按照《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等相关法律法规要求，加强医疗器械的消毒灭菌和消毒隔离以防止交叉感染。所用消毒产品和一次性医疗器械的证明、验收、注册和备案，不使用不合格产品。对医疗机构场所及相关设备、物品进行消毒，并做好记录。委托有资质的机构对医疗器械的消毒灭菌效果进行监测。

10。严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的相关要求，做好医疗废物分类收集、暂存、处置管理工作，并详细做好处置记录。机构将严格遵守这一承诺。如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚。欢迎各界人士监督。

承诺单位主要负责人（印章）（签字）：

2013年4月22日

4.医疗机构承诺书

各位领导：

作为盘石市法人，本人作出如下承诺，严格遵守《医疗卫生法》 “在日常经营管理中。《机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施条例》，遵纪守法，不超出执业范围执业，不聘用非专业技术人员提供医疗服务。严格执行《处方管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《公共场所应急管理条例》的规定”，并认真、详细、准确地填写所有记录，以确保所有法律文件的真实性和有效性。请上级领导监督指导。

盘石市**诊所

法人：***

2014年11月12日

⍟ 医疗机构校验申请书 ⍟

阿克苏市卫生局：

随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能(包括人力和设备)较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼!

此致

敬礼

申请人：xxx

二○一x年四月十六日

⍟ 医疗机构校验申请书 ⍟

尊敬的渑池县卫生局领导您好：

本人姓名：性别：现年：岁，身份证号：

年月毕业于学校，系专业，

____文化程度.，于____年__月__日取得医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.，基本

能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。

本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额万元，其中注册资金万元。设置诊所执业地址位于占地面积平方米,建筑面积平方米,其中业务用房面积平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员名,具备：口腔医学执业助理医师专业技术资格。

本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊.巡诊)服务方式和每天小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。

以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。

申请人(签章)：

申请医疗机构名称：

年月日

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医疗机构校验承诺书

为全面提高服务质量，规范执业行为，改进行业作风，为群众提供优质、便捷、高效的医疗卫生服务，争创群众满意医疗卫生单位，自觉接受社会和群众的民主评议。现郑重承诺如下：

一、强化服务意识，坚持依法办事。广大医疗卫生工作者要牢固树立“以人为本“、“以病人为中心”、“以服务对象为中心”的服务理念，医务人员做到衣帽整洁干净、礼貌文雅、温馨优质服务。坚持依法办事，切实履行法律法规赋予的服务职能，认真执行国家的法律政策规定。

二、改进医疗服务，方便群众就医。全面推行预约诊疗服务，为群众提供优质服务。

三、规范诊疗行为，保障质量安全。大力推行合理诊疗、合理用药、合理检查，逐步实施临床路径门诊诊疗规范和单病种费用管理。

四、规范收费标准，办事公开透明。严格执行国家、省、市制定的收费标准，做到不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。

五、落实惠民措施，扩展服务范围。积极推进志愿者医院和社区服务，探索卫生志愿服务的新形式和新内容。

六、落实医改政策，让群众得实惠。全面落实医改措施，积极推进改革。

七、落实医德医风规范，严肃查处违规行为。自觉遵守“关爱病人、钻研医术、合理诊疗、精心施治、诚信守法、德技双馨”的新时期医德医风规范，自觉做到拒收红包、廉洁行医。

******门诊部

2017年05月10日

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机动车注册登记办事指南

一、办事流程

二、所需资料：

1、《机动车查验记录表》、机动车的车辆识别代号拓印三套及发动机号码的拓印两套；

2、机动车所有人的身份证明（验原件、存复印件）；

3、购车发票等机动车来历证明（存原件）；

4、机动车整车出厂合格证明或者进口机动车进口凭证（存原件）；

5、车辆购臵税完税证明或者免税凭证（存原件）；

6、机动车交通事故责任强制保险凭证（存原件）；

7、属于警车的，提供《警车号牌审批表》原件；

8、属于救护车、消防车、工程救险车的，提供车辆使用性质证明原件；

9、不属于经海关进口的机动车和国务院机动车产品主管部门规定免于安全技术检验的机动车，提交机动车安全技术检验合格证明；

10、机动车环保车型目录凭证；

11、法律、行政法规规定应当在机动车注册登记时提交的其他证明、凭证。

附：免于安全技术检验的机动车有下列情形之一的，应当进行安全技术检验：

1、国产机动车出厂后两年内未申请注册登记的；

2、经海关进口的机动车进口后两年内未申请注册登记的；

3、申请注册登记前发生交通事故的。

三、办理地点

1、深圳市公安局交通警察支队车辆管理所龙井办公大楼业务受理大厅地址：深圳市南山区龙珠大道龙井路段

备注：进口机动车、营运客车只能在此地点办理

2、深圳市公安局交通警察支队车辆管理所龙华车管所地址：深圳市宝安区龙华东环二路交警中队院内

3、深圳市公安局交通警察支队车辆管理所龙岗车管所地址：深圳市龙岗区龙格路东都东城内

4、深圳市公安局交通警察支队车辆管理所松岗车管所地址：深圳市宝安区松岗东方1路2号

5、深圳市公安局交通警察支队车辆管理所鹏程宝机动车登记服务站地址：深圳市福田区滨海大道与侨城东路交汇处（鹏程宝汽车城内）备注：办理除营运客车外的国产汽车

6、深圳市公安局交通警察支队车辆管理所东益机动车登记服务站地址：深圳市罗湖区延芳路东益汽车交易广场二期F16；电话：2519631

1备注：办理除营运客车外的国产汽车

7、深圳市公安局交通警察支队华南机动车登记服务站地址：深圳市罗湖区宝安北路华南汽车交易中心F区A18；电话：25947169

备注：办理除营运客车外的国产汽车

四、办理时间

星期一至星期五：9：00-17：00；节假日的工作安排跟政府公告一致。

五、机动车牌证工本费收费表；

六、机动车行驶证相片行业标准

机动车外部彩色相片的规格为：长度88mm±0.5mm，宽度60mm±0.5mm，圆角半径为4mm±0.1mm。拍摄汽车相片时，应当从车前方左侧45°角拍摄，拍摄摩托车和挂车相片时，应当从车后方左侧45°角拍摄；机动车拍摄相片时，不悬挂机动车号牌，但已注册登记的机动车需要重新制作行驶证、拍摄相片时，可以悬挂机动车号牌。机动车影像应占相片的三分之二；机动车相片应当能够清晰辨认车身颜色及外观特征。

⍟ 医疗机构校验申请书 ⍟

医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：

申请日期：

卫生局印制

填表说明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

三、机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

四、“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写2000元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

五、医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件;

放射治疗等执业许可证副本及复印件;

2、医疗收费许可证副本及复印件;

3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;

资格证书、执业注册证书及复印件;

住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);

药监、物价等部门检查合格的证明材料;

收费项目及价格清单(医院提供电子文档);

8、内部管理各项主要规章制度;

9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外);

六、无卫生技术类执业资质、职称的'人员不列入统计范围。

七、根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各单病种详细计算依据。

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xxx卫生局：

本人姓名xxx，性别男。现年xx岁，身份证号码xxxxxx，20xx年xx月毕业xxxxxx（学校）xxx（系专业），xxx文化程度。于20xx年xx月xx日取得xxx医师资格。

本人拟于xxx（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元；设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

⍟ 医疗机构校验申请书 ⍟

申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。

我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。

根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！

申请人：李春亭

二0xx年十月十六日

医疗机构设置报告

1、申请单位名称：李春亭诊所

申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：413xx80054。

2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。

3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。

●述职报告之家老司机选:

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4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。

5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。

6、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务时间：早晨7点至晚9点诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位

7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人

8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等

9、与其它医疗机构都在1公里之外

10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患

11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元

12、用房二间，面积25 m2X3间=75m2

二0xx年十月十六日

⍟ 医疗机构校验申请书 ⍟

一、采取多种措施，强化诚信服务理念。一是进行价格公示。药品、手术费、设备检查费、化验费等服务价格全部上墙明示，接受群众和社会监督。二是公开承诺。向社会公开承诺服务内容和时限、用药知情同意、贵重药品使用审批等，防止滥用贵重药品、开大处方等现象发生。三是签定医患协议书，医患双方承诺不送和不收红包;门诊和住院实行病人自主择医。

二、切实提高服务质量，改善服务作风。规范了病房工作程序，严格了“三查七对”、“三基三严”、三级医师查房等操作规程和制度，遏制推诿病人、漠视病人合理要求的现象。加强对挂号、药局、收款处等窗口科室的形象教育，并为患者提供导诊、热水、候诊座位等方便服务，做到优质、高效、便捷。

三、开展医疗服务评价活动。围绕医疗技术人员的学识结构、医疗业务与医疗收费、单病种平均收费情况、常用药品价格等情况，开展医疗服务评价活动，通过医疗服务评价，能够横向比较相同级别的医疗机构在医疗服务情况，供就医者选择。“诚信服务”活动有效地解决了群众“看病难、看病贵”等问题，树立了医疗服务的新形象。解决群众关心的热点问题。一是对收受“红包”、药品临床促销、开单提成等问题开展专项治理，每季度进行一次医德查房，及时查处药品临床促销等问题;对处方进行不定期检查，发现不合格处方，按规定严肃处罚;将常用药品价格、常规检查价格公示上墙，严格按收费标准收费。二是结合医院质量管理年活动，调整和充实了医疗质量管理委员会、技术管理委员会、护理专业技术委员会、病案质量管理委员会，加强医疗护理质量的制度化建设，规范医疗护理查房和会诊制度;坚持每月抽查病案，组织病案会审和评比最佳病志活动，每月评选出最佳病志10份，给予物质奖励;制定《门诊质量管理检查细则》，建立《门急诊医师准入制度》，实行了科主任出门诊制度，加强门诊质量管理;每季度进行一次患者满意度问卷调查，促使医护人员提高医疗质量，改善服务态度.

20xx年已然离去，20xx年悄然来临，在辞旧迎新之际，我县各医疗卫生单位陆续召开各类年终会议，全面回顾一年所取得的成绩，展望新年工作，力求在新的一年有一个新的开端。

近日，桥头胡中心卫生院、岔路中心卫生院、前童卫生院等单位召开全体职工大会，由医院主要领导对各医院过去一年的工作和所取得的成绩进行了全面总结，同时对20xx年度重点工作进行了部署，会议还对各线各科室先进进行了表彰。桥头胡中心卫生院在评比先进过程中充分发扬民主，以无记名投票预选产生14个先进个人，再由院办领导小组经过讨论后最终产生11名先进个人。

西店卫生院还专门召开了公共卫生茶话会、编外人员茶话会和联村医生例会，多层次多角度多方位与各线工作人员开展座谈交流，倾听各部门各线人员的意见建议，改进工作方面，并对各线人员进行慰问。强蛟卫生院联合镇政府组织召开了镇公共卫生联络员年终会议，总结了20xx年的工作，对20xx年的工作作了整体部署。同时，镇公共卫生委员会还对20xx年先进公共卫生联络员进行了表彰。

社区工作者

各位领导，各位同事大家好：

我叫XXX，是某社区的一名社区工作者。一转眼，正式参加工作已有半年时间了。对于社区工作也有了更深刻的认识：社区居委会是基层群众自治组织，是为老百姓服务的最前沿。同时社区是整个社会的基础，是联系党、政府和群众的纽带。社区工作的开展，对整个社会的发展有着直接重大的影响。作为社区工作者，面对的是众多的居民，接触的是居民大大小小最琐碎的事，因此社区工作重要而有意义。社区工作是一种帮助人解决困难，协调人与社会之间关系的服务活动，是以人的问题和需要息息相关的，因此社区工作者在工作中应本着人性、为服务对象着想和谦和态度，真诚地对待服务对象的问题和需要、社区工作也是社会福利事业的重要内容，是促进和谐神会建设的主要手段，建设和谐社会是党和政府当前坚持的主导政策方针，经过改革开放30多年来的发展，经济体制深刻变革，社会结构深刻变动，利益格局深刻调整思想观念的深刻变化，社会矛盾进入易发多发期，社区工作在化解矛盾纠纷解决社会问题促进社会公正上有不可替代的作用。在社区工作过程中，社区工作者应将和谐和发展作为服务与管理的主要手段，达到家庭关系和谐，人际关系和谐，干群关系和谐和社会和谐。不断探索和总结新的理论经验和方法，不断提升社区工作服务水平，解决各种社会问题，满足社区居民的社会需要。

在某社区，我主要负责的是民政，党建和宣传工作，辅助社会治安综合治理、劳动保障、计划生育工作。通过这段时间的工作学习，我认识到基层社区是一个可以发挥我们年轻大学生活力与创新意识、发挥自己专业知识与长处的大好平台，随着认识的不断改变，感受的不断加深，我的工作能力也在逐渐增强。我越来越清楚地看到社区工作的重要性，以及做好社区工作的不容易。同时我也看到了基层社区的不断发展，也学到了很多业务知识、掌握了很多与群众交流的'技巧，增强了自己学习的能力，磨练了自己的意志。也有了一些，想与同事们分享。

首先，只有不断学习才能满足工作的要求，适应社区的发展。没有学习就要落后，没有学习就不能创新，没有学习就不能发展，因此应该树立自觉学习理念，不但要学习社区业务知识，还要学习与群众交流的技巧，特别是在和社区老大姐学习沟通技巧使我受益匪浅，也体会到姜是老的辣这句话的内涵。很多居民因为生活或工作上不如意而心存不满，能否化解群众的怨气就成为摆在社区工作者面前的大问题，所以要对这类居民做好耐心细致的思想工作，能在社区内解决的问题可以立即运用业务知识解决，不能再社区内解决的要与居民交流沟通，理顺情绪，让居民满意而去。

第二，要端正态度，真正做到服务群众有热心、有耐心。社区居委会是最基层的群众自治组织，是为老百姓服务的最前沿。群众是我们的衣食父母，应该用我们的热心和耐心帮助每一位辖区居民，千方百计解决居民生活中的各类困难和问题，让老百姓感受到和谐社会大家庭的温暖。从事民政工作期间我感到：老年人残疾人等生活困难人群更需要被认识，被尊重，他们的内心深处非常希望得到社会和家人的理解、认识和尊重;特别害怕有人刺伤他们的自尊心，以至把他们当成累赘。因此在处理各项事务中就要遵循尊重和理解原则。记得有一次，有一位生活困难老人来到社区，由于不符合办理低保条件，子女又不给老人赡养费，给老人带来极大地伤害，社区本着尊重和理解的原则，用真心和耐心对他进行耐心疏导，同时劝导子女应负担老年人的赡养费，否则要付相应的法律责任。最后在社区的帮助下解决了老人的生活问题，使老人重新树立了生活信心和尊严。

第三，要加强创新意识的培养。创新意识达到对于国家，小到对于社区都有极其重要的作用。工作方法的创新，可以提高工作效率，节约工作时间，降低工作成本;对辖区组织活动形式的创新能够更好的达到宣传效果，形式多样的活动可以使群众更容易接受，更容易达到活动目的，打造社区品牌。增强社区工作者和社区居民的归属感。特别是在区委区政府关于开展“情系社区，奉献居民”活动的背景下，只有更多的运用创新意识，开展灵活多样主题实践活动，才能把党利民惠民的政策传达到社区居民之中，是群众得实惠。

半年来的工作锻炼了我的工作能力，同时也让我适应了社区工作环境，虽然在工作中遇到一些困难，但我相信这对于我以后的工作是一种历练、是一种考验。我将在今后的工作中，不断寻找差距，向领导和前辈们学习交流，通过不断地学习和积累，提高自己的业务水平和素质，更好的完成工作任务。

⍟ 医疗机构校验申请书 ⍟

xxx卫生局：

本人姓名xxx，性别男。现年xxx岁，身份证号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx（学校）xxx（系专业），xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。

本人拟于xxx（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元；设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方米，并购置了xxxxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

xxx

20xx年xx月xx日