工作总结

传染危重室主任医师工作总结。

2024年，传染危重室收治427例，甲类2例（肺鼠疫），乙类29例，耐药菌感染占比从34%蹿到41%。病床周转天数压到9.2天，比去年少了2.4天，30天再入院率7.8%，没反弹。数字摆在这，但真正的仗在数字后面。

先说bundle。脓毒症休克1小时bundle，前三年完成率卡在72%，不是医生不懂指南，是医嘱开了之后没人管链条。夜里两点，乳酸抽了，护士放在治疗台上等送检员，送检员忙别的事，结果两个小时才回报。等血管活性药上去，患者已经撑不住了。今年二季度我直接找信息科，磨了三天，在电子病历里嵌了一个强制弹窗：医生开完乳酸+血培养，系统锁定护士站的标本采集确认键，护士必须扫描腕带、录入采血时间才能进下一步。送检员接单后扫码，检验科接收时再扫一次，超时自动给主管医生手机发警报。信息科的人说“你这弹窗太烦人”，我说“死人就不好玩了”。上线第一周，护士长找我吵了一架，说晚上采血还要找条码枪，耽误时间。我把她拉到监护床前，指着上个月因为送检延迟差点没救回来的那个小伙子，她没再说话。bundle完成率到了89%。

最典型的是五月份一个病例。42岁男性，发热两天，到急诊血压75/40。下级医生开好医嘱，说等化验单出来再上药。我直接让床旁采血，用自己的床旁血气机测乳酸——5分钟出结果，4.8。不等血培养，上去甲肾上腺素和广谱抗生素。后来确诊社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎，如果等那一个半小时的检验科报告，这人肯定没了。这事之后，我在晨会上定了规矩：休克患者，10分钟内拿不到床旁乳酸，住院医别想下班。

再说抗感染策略。CRKP，去年我们用替加环素+多粘菌素，失败率高。不是药敏问题，是替加环素在肺泡里浓度只有血里的三分之一。六月份我改成头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南，加上TDM监测。73岁老太太，体重45公斤，肌酐清除率15，标准剂量会神经毒性。TDM测出来峰浓度飙到22μg/ml，我把给药间隔从8小时拉到12小时，峰浓度稳住15以上，谷浓度3.5。两周后感染控制，肾功没恶化。这套方案21例CRKP肺炎，有效率76%，比去年的57%强。但我也得说老实话：有两例失败了。一例是产NDM酶菌株，头孢他啶-阿维巴坦天然耐药；另一例是药物热，患者高烧不退，停了抗生素才缓过来。失败案例我在科室质控会上自己拿出来讲，不丢人，丢人的是不敢讲。

医疗安全那块，前年出过两起医嘱录入事故。一次去甲肾上腺素泵速设错，0.3设成3.0，患者血压冲到220。一次万古霉素负荷剂量用错体重，血药浓度始终不达标。根源是人脑在夜里两点会犯糊涂。今年我推了两道硬杠杠：血管活性药必须双人核对，护士扫码、泵自动计算剂量，超范围直接锁死。万古霉素强制关联体重字段，执行时再输一遍体重，误差超5%系统不让过。运行半年，药物不良事件零。但有一夜，感染性休克患者需要快速泵注去甲肾上腺素，双人核对多花了90秒。家属在门口骂“见死不救”。我没回嘴，先把药用上，患者稳住后，第二天我跟家属说：那90秒是防止你爸血压冲到200脑出血。家属不吭声了。晨会上我跟全科说：以后谁嫌这90秒麻烦，先去看看脑出血患者的CT片子。

床旁血气这事，以前全靠检验科送检，平均等45分钟。今年我给院里打报告，要了四台血气机，每间危重病房一台。院办问预算，我说“一台机子换三条命，你自己算”。最后批了三台，我自掏腰包买了一台二手的备用。现在休克患者10分钟内出乳酸和血糖，EGDT启动时间从110分钟压到52分钟。有人问“你自己花钱买设备，傻不傻”，我说“患者活着出院，比钱值钱”。

耐药菌主动筛查，往年只查发热的。今年改成所有外院转入或住院超7天的危重患者，入住24小时内做直肠拭子和咽拭子CRE筛查。三季度筛出4例无症状定植，立即接触隔离，没有一例进展成感染。这个方法不性感，就是笨功夫。但笨功夫比事后灭火强一百倍。

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最刺激的是八月那个非洲回来的疟疾患者。凌晨一点，体温40.3，意识模糊，血小板18，血涂片看到疟原虫环状体。脑型疟疾早期，需要青蒿琥酯。问题是这药我院不常备，药房要从市疾控调，至少两小时。等不了。我让护士建两路静脉，一路甘露醇降颅压，另一路备着。我自己打市疾控值班手机，对方说“走流程”。我说“流程走完人死了，你负责？”最后对方同意用他们的储备药，我签字走绿色通道。住院医师问谁去取药，我说“我去”。开车15分钟到疾控，拿了药往回闯了两个红灯。凌晨2:40，第一剂青蒿琥酯推进去。6小时后患者清醒。周三全科病例讨论，我把这个过程复盘了一遍，当场定下规矩：以后非洲输入性发热，别等药到了再治，先打青蒿琥酯再补手续。事后院办问我闯红灯的事，我说罚单我自己交，别扣我分就行。

这一年干下来，我最大的感受是：危重室没有奇迹，只有堵漏。bundle做不好就改系统，抗感染失败就换方案再盯TDM，药物出错就上硬约束。别指望谁自觉，人就是会犯错。带团队也一样，住院医开错医嘱，骂完了还得教。护士长跟我吵架，吵完了还得一起干活。明年我盯着两件事：一是床旁病原体基因测序，把初始抗感染恰当率再提10个点；二是把现在的强制弹窗再升级，让系统自动计算肾功能调整剂量，别再让医生手动算。

有人说我太轴，我不在乎。传染危重室这个地方，轴一点，能活人。

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